| No.Identitas * |
|
|
Password / Kata Sandi *
minimal 6 karakter
|
|
|
Email *
|
|
|
Nama Lengkap*
Sesuai kartu identias anda
|
|
|
Nama Ibu Kandung |
|
|
Tempat/Tanggal Lahir *
|
|
|
Jenis Kelamin*
|
|
|
Alamat tinggal sesuai identitas *
|
|
|
|
|
|
Alamat tinggal saat ini *
|
|
|
Pendidikan Terakhir
|
|
|
Pekerjaan
|
|
|
Nomor Telpon Rumah |
|
|
Nomor HP |
|
|
Nama Institusi |
|
|
Alamat Institusi |
|
|
Nomor Telepon Institusi
|
|
|
|
|